Anmeldung Kinder / Jugendliche / Erwachsene

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Wegweiser für die Aufnahme auf die Warteliste:

Für Patienten ab dem 21. Lebensjahr

Bitte füllen Sie nebenstehenden Formularfelder vollständig aus und senden Sie das Formular ab. Mit diese Daten werden Sie in der Reihenfolge des Formular-Eingangs in meine Warteliste eingetragen. Die Formulardaten werden SSL-verschlüsselt übertragen und nur von mir persönlich bearbeitet.

Für Patienten bis zum 21. Lebensjahr

Bitte laden Sie sich 1. den Anamnese- Fragebogen und 2. die Datenschutz-Patienteninformation mit Einwilligungserklärung zur Erhebung /
Übermittlung von Patientendaten herunter.

Download Anamnese Fragebogen

Download Datenschutz Patienteninfo + Einwilligungserklärung

Bitte drucken Sie den Fragebogen und die Patienteninfo mit Einwilligungserklärung aus, und schicken den vollständig ausgefüllen Fragebogen sowie die unterschriebene Einwilligungserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten per Post an die Praxis:

Dipl. Psych. Erika Tittmann
Bahnhofstrasse 9, 79539 Lörrach

Sobald beide Dokumente und Ihre Vorbefunde bei uns eingegangen sind, werden Sie auf die Warteliste aufgenommen.